fbpx
1.
ПІБ пацієнта*
2.
Вік пацієнта*
3.
Основний діагноз*:
Онкологія
Онкогематологія
Гематологія
Імунодефіцит
4.
Допомога, яка необхідна пацієнтові:
Забезпечення ліками та/або витратними матеріалами
Оплата обстеження чи лікування в Україні (КТ, МРТ, опромінення тощо)
Оплата протезування/ендопротезування в Україні
Оплата трансплантації кісткового мозку від неродинного донора за кордоном
Оплата іншого лікування або обстеження за кордоном
Допомога в рамках паліативної програми
Проживання в амбулаторній квартирі при Охматдиті
Інше
5.
Точний діагноз (як зазначено у виписці)*
6.
Лікарня, де пацієнт проходить лікування або перебуває на спостереженні
7.
Текст звернення до фонду*
8.
Документи, що підтверджують діагноз та призначення лікаря, а також інші важливі документи *
9.
ПІБ особи, що звертається
10.
Статус особи, що звертається:
Мати
Батько
Законний опікун
Інше
11.
Контактний телефон особи, що звертається за допомогою
12.
Адреса електронної пошти особи, що звертається за допомогою
13.
ПІБ принаймні одного з батьків (або законних опікунів) дитини
14.
Адреса електронної пошти
Згода на обробку персональних даних*
Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*

Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*