fbpx

Ми піклуємося про вашу цифрову безпеку

Ми хочемо використати файли cookie, щоб покращити ваш досвід користування сайтом і допомоги дітям. Проте ми зробимо це виключно з вашого дозволу.

Дані, які ми збираємо, діляться на дві категорії: технічну інформацію (як-от тип пристрою) і дані, які надає нам користувач (як-от email-адреса).

Технічна інформація використовується для роботи, підтримки й покращення нашого сайту.

Дані, що надає користувач, потрібні для ідентифікації вашого внеску, можливості відповідати на ваші питання та надсилати вам звіти фонду.

Більше про дані, які ми використовуємо, ви можете дізнатися у нашій Політиці приватності. Ви завжди можете змінити налаштування конфіденційності у вашому браузері.

Я погоджуюся
Закрити
1.
ПІБ пацієнта*
2.
Вік пацієнта*
3.
Основний діагноз*:
Онкологія
Онкогематологія
Гематологія
Імунодефіцит
4.
Допомога, яка необхідна пацієнтові:
Забезпечення ліками та/або витратними матеріалами
Оплата обстеження чи лікування в Україні (КТ, МРТ, опромінення тощо)
Оплата протезування/ендопротезування в Україні
Оплата трансплантації кісткового мозку від неродинного донора за кордоном
Оплата іншого лікування або обстеження за кордоном
Допомога в рамках паліативної програми
Проживання в амбулаторній квартирі при Охматдиті
Інше
5.
Точний діагноз (як зазначено у виписці)*
6.
Лікарня, де пацієнт проходить лікування або перебуває на спостереженні
7.
Текст звернення до фонду*
8.
Будь ласка, додайте виписку з діагнозом з дитини*
Одноразово можна завантажити максимум 4 документи у форматі DOC, PNG, JPG, JPEG або PDF. Розмір одного файлу не більше 1 мб.
9.
ПІБ особи, що звертається
10.
Статус особи, що звертається:
Мати
Батько
Законний опікун
Інше
11.
Контактний телефон особи, що звертається за допомогою
12.
Адреса електронної пошти особи, що звертається за допомогою
13.
ПІБ принаймні одного з батьків (або законних опікунів) дитини
14.
Адреса електронної пошти
Згода на обробку персональних даних*
Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*

Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*