fbpx
1.
ПІБ пацієнта*
2.
Вік пацієнта*
3.
Основний діагноз*:
Онкологія
Онкогематологія
Гематологія
Імунодефіцит
4.
Допомога, яка необхідна пацієнтові:
Забезпечення ліками/витратними матеріалами/спец.харчуванням
Оплата обстежень та лабораторних аналізів
Допомога в евакуації та лікуванні за кордоном
Допомога в рамках паліативної програми
Проживання під час лікування в Києві або Львові
Психологічна допомога
Психосоціальна реабілітація після лікування
Інформаційна підтримка
Інше
5.
Точний діагноз (як зазначено у виписці)*
6.
Лікарня, де пацієнт проходить лікування або перебуває на спостереженні
7.
Текст звернення до фонду*
8.
Будь ласка, додайте виписку з діагнозом з дитини*
Одноразово можна завантажити максимум 4 документи у форматі DOC, PNG, JPG, JPEG або PDF. Розмір одного файлу не більше 1 мб.
9.
Будь ласка, додайте письмові направлення або призначення лікаря для аналізів, обстежень
Одноразово можна завантажити максимум 1 документи у форматі DOC, PNG, JPG, JPEG або PDF. Розмір одного файлу не більше 1 мб.
10.
ПІБ особи, що звертається
11.
Статус особи, що звертається:
Мати
Батько
Законний опікун
Інше
12.
Контактний телефон особи, що звертається за допомогою
13.
Адреса електронної пошти особи, що звертається за допомогою
14.
ПІБ принаймні одного з батьків (або законних опікунів) дитини
15.
Адреса електронної пошти
Згода на обробку персональних даних*
Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*

Даю згоду на обробку моїх персональних даних відповідно до законодавства*