Звернення за допомогою до БФ «Таблеточки»

ШАНОВНИЙ ВІДВІДУВАЧ,

Якщо ви хочете звернутися до нашого фонду за допомогою, будь ласка, для початку ознайомтеся з правилами фонду відносно надання адресної допомоги.

Якщо пацієнт відповідає наведеним у правилах критеріям, будь ласка, заповніть анкету-звернення нижче.

Анкета буде оброблена співробітниками фонду протягом 5 робочих днів. При необхідності співробітник фонду зв'яжеться з вами для додаткових уточнень.

Надсилаючи дане звернення, ви даєте згоду на обробку, зберігання і використання конфіденційної інформації, наведеної у зверненні, в т.ч. на надання даної інформації медичним експертам фонду для отримання їх експертної думки.

questionary icon Заповнити анкету

АНКЕТА-ЗВЕРНЕННЯ

Перегляд анкети

1
12
  • 1

    Вік пацієнта (зазначте, скільки повних років виповнилось пацієнтові)

    Зверніть увагу, що пацієнтам, яким виповнилось 18 років, але ще не виповнилось 19 років, фонд допомагає лише в деяких окремих випадках. Заповнюйте далі анкету і з цим питанням розберуться співробітники фонду.

    На жаль, фонд «Таблеточки» допомагає лише особам, яким не виповнилось 18 (у окремих випадках – 19) років.

    Поле не заповнено
  • 2

    Вкажіть, будь ласка, основний діагноз пацієнта

    Фонд «Таблеточки» допомагає хворим лише на ті хвороби, які зазначені в переліку. Якщо у пацієнта інше захворювання, ви можете звернутись до інших фондів, список яких наведено на нашому сайті

    Оберіть потрібний пункт
  • 3

    Вкажіть, будь ласка, громадянство пацієнта

    Фонд «Таблеточки» допомагає лише пацієнтам, що є громадянами України

    Оберіть потрібний пункт
  • 4

    Допомога, яка необхідна пацієнтові

    Поле не заповнено
    Оберіть потрібний пункт
  • 5

    ПІБ пацієнта

    Поле не заповнено
  • 6

    Точний діагноз (як зазначено у виписці)

    Поле не заповнено
  • 7

    Лікарня, де пацієнт проходить лікування або перебуває на спостереженні

    Поле не заповнено
  • 8

    Текст звернення до фонду

    Поле не заповнено
  • 9

    Документи, що підтверджують діагноз та призначення лікаря, а також інші важливі документи

    Завантажити файли
    Завантажте файли
  • 10

    ПІБ особи, що звертається

    Поле не заповнено
  • 11

    Статус особи, що звертається за допомогою, відносно пацієнта

    Поле не заповнено
    Оберіть потрібний пункт
  • 12

    Контактний телефон особи, що звертається за допомогою

    Поле не заповнено
  • 13

    Адреса електронної пошти особи, що звертається за допомогою

    Поле не заповнено
  • 14

    ПІБ принаймні одного з батьків (або законних опікунів) дитини

    Поле не заповнено
  • 15

    Контактний телефон принаймні одного з батьків (або законних опікунів) дитини

    Поле не заповнено
  • 16

    Адреса електронної пошти принаймні одного з батьків (або законних опікунів) дитини

    Поле не заповнено

Анкета успішно відправлена. Дякуємо за ваше звернення!

Її перемога у твоїх руках!

разом ми допомогли 7000 дітям

Допомогти зараз